Uniwersytet Adama Mickiewicza				Data .............
Ośrodek Informatyki					Miejsce .............
ul. Umultowska 89A
61-614 Poznań
tel. +48 61 8292660
fax  +48 61 8292669



	Wniosek o rezygnację z domeny ............ będącej 
	poddomeną domeny poznan.pl


	złożony przez .....................................................

	z siedzibą w ......................................................

	NIP		[				] 

	REGON LUB PESEL	[				]

	reprezentowanego przez ............................................

	Wnioskodawca wnosi o rezygnację z domeny z dniem:..................






	...........		.............................

	Pieczęć firmowa		Podpis osoby uprawnionej


-----------------------------------------------------------------------
Prosimy wypełnić i przesłac faxem pod numer: +48 61 8292669. 
lub dostarczyć pod adres: Ośrodek Informatyki, Umultowska 89A, 61-614 Poznań
lub zeskanowany przysłać mailem na adres: domeny@poznan.pl
-----------------------------------------------------------------------